1　お名前
2　生年月日
3　住所
問診項目

1	薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）をおこしたことがありますか？	はい・いいえ
2	狭心症、心筋梗塞、先天性不整脈（QT延長症候群）と診断されたことはありますか？＜ニトログリセリンなどの硝酸剤または抗不整脈剤を服用中ですか？＞	はい・いいえ
3	高血圧（最大血圧が170mmHg以上または最小血圧が100mmHg以上）もしくは低血圧（最大血圧が90mmHg以下）ですか？	はい・いいえ
4	半年以内に、脳出血、脳梗塞を起こしましたか？	はい・いいえ
5	水虫の飲み薬を服用中ですか？	はい・いいえ
6	重い肝臓の病気はありますか？	はい・いいえ
7	血液透析を行っていますか？	はい・いいえ
8	網膜色素変性症と診断されたことがありますか？	はい・いいえ
9	そのほか、現在治療中の病気はありますか？また、現在服用中の薬剤はありますか？ 病名　　　　　　　　薬剤名	はい・いいえ
10	バイアグラ錠・レビトラ錠は、１日１回服用までで、次の服用までは、２４時間以上空けてください。（シアリス錠は次の服用までは、36時間以上空けてください。）	はい・いいえ

ご記入日　平成　　年　　月　　日
ご記入者（ご署名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ご処方ご希望の錠数
バイアグラ（50mg）	錠
レビトラ（10mg）	錠	レビトラ（20mg）	錠
シアリス（10mg）	錠	シアリス（20mg）	錠